《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知》將逐步建立健全普通門(mén)診費用統籌保障機制

近日，河北省人民政府官網(wǎng)最新發(fā)布《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知》。實(shí)施辦法指出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍，建立健全普通門(mén)診費用統籌保障機制。

關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2021〕14號)，制定本實(shí)施辦法。

第二條 本實(shí)施辦法適用于我省職工醫保全體參保人員。

第二章 總體要求

第三條 以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，落實(shí)省委九屆十一次、十二次全會(huì )部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平更可持續。

第四條 堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟，切實(shí)維護參保人員權益。堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵各統籌區從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強職工醫保門(mén)診保障的有效途徑。

第三章 門(mén)診共濟制度

第五條 增強門(mén)診共濟保障功能。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入本人個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于增強門(mén)診共濟保障功能，提高參保人員門(mén)診待遇。

第六條 建立健全職工醫保普通門(mén)診費用統籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍，建立健全普通門(mén)診費用統籌保障機制。普通門(mén)診統籌起付標準原則上確定為100元，統籌基金政策范圍內支付限額不低于400元，具體支付限額標準由各統籌區根據基金承受能力自主確定。在職職工基金支付比例為50%，退休職工基金支付比例為60%。已經(jīng)開(kāi)展普通門(mén)診統籌的統籌區，要做好與原門(mén)診統籌政策的銜接，確保普通門(mén)診統籌待遇水平不降低，充分發(fā)揮基金最大效能。隨著(zhù)基金收入的增加和可支撐能力的增強，各統籌區可逐步提高門(mén)診統籌支付比例和政策范圍內統籌基金支付限額。

第七條 完善門(mén)診慢特病政策。各統籌區可以根據醫?；鸪惺苣芰?，確定門(mén)診慢特病病種，逐步擴大門(mén)診慢特病病種范圍，并使用全省統一的病種名稱(chēng)。將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入共濟保障，對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。門(mén)診慢性病起付標準、支付限額、支付比例由各統籌區根據基金使用情況自行設置。不斷健全門(mén)診保障機制，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。進(jìn)一步完善門(mén)診慢特病異地就醫直接結算管理服務(wù)工作機制，切實(shí)保障參保人員異地就醫權益。

第八條 健全與門(mén)診共濟保障相適應的付費方式。各統籌區積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫療服務(wù)實(shí)行按人頭付費。對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費。對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。

第九條 科學(xué)合理確定醫保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價(jià)格與醫保支付標準協(xié)同，對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價(jià)格為醫保支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥，以集中采購中選價(jià)格為該通用名藥品的支付標準。

第十條 完善城鄉居民醫療保險門(mén)診統籌政策。各統籌區要進(jìn)一步完善城鄉居民醫療保險門(mén)診統籌政策，根據基金承受能力，合理確定待遇標準，逐步提高保障水平。

第四章 個(gè)人賬戶(hù)

第十一條 改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統籌區根據本辦法實(shí)施改革當年基本養老金平均水平的2%。在職轉退休，從次月起為其變更個(gè)人賬戶(hù)計入比例和辦法。

第十二條 嚴格個(gè)人賬戶(hù)使用管理。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第十三條 個(gè)人賬戶(hù)資金可以結轉使用和繼承。職工調離統籌區時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。

第五章 管理與監督

第十四條 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍。選擇資質(zhì)合規、管理規范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿(mǎn)足對所售藥品實(shí)現電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開(kāi)展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，執行線(xiàn)上線(xiàn)下醫保同等支付政策。

第十五條 加快推進(jìn)門(mén)診費用跨省異地就醫直接結算。結合全國統一的醫療保障信息平臺建設，做好定點(diǎn)醫療機構跨省異地就醫普通門(mén)診費用直接結算數據接口改造及交叉測試工作，2021年底前將符合條件的二級以上定點(diǎn)醫療機構全部接入跨省異地就醫普通門(mén)診費用直接結算系統，實(shí)現跨省異地就醫普通門(mén)診費用直接結算。

第十六條 完善管理服務(wù)措施，引導醫療資源合理利用。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。

第十七條 建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制。進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶(hù)管理辦法，嚴格執行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統計。建立健全基金稽核制度，加強個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環(huán)節進(jìn)行稽核，實(shí)現對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理，確?；鸱€定運行。建立健全基金經(jīng)辦內部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì )計和出納、業(yè)務(wù)和財務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結算初審、復審、稽核三級審核機制，完善醫保、財政、稅務(wù)三方定期對賬機制，防范化解內部監管風(fēng)險。

第十八條 建立醫?；鸢踩揽貦C制。嚴格貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點(diǎn)機構醫療行為和醫療費用的監管，實(shí)現醫?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監管。推進(jìn)基金監管常態(tài)化、制度化、精細化，加強對定點(diǎn)醫藥機構購銷(xiāo)存和財務(wù)監管，購銷(xiāo)存系統與醫保智能監控系統實(shí)現實(shí)時(shí)對接，納入門(mén)診保障試點(diǎn)的定點(diǎn)零售藥店要定期向經(jīng)辦機構報告流轉處方、購銷(xiāo)臺賬和財務(wù)核算賬目，實(shí)現基金監管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉變。壓實(shí)醫療機構主體責任、衛生健康部門(mén)行業(yè)主管責任、醫保部門(mén)監管責任、市縣政府屬地責任，落實(shí)衛生健康、公安、市場(chǎng)監管、藥品監管、審計等有關(guān)部門(mén)協(xié)同監管責任，嚴肅查處定點(diǎn)醫藥機構、參保人員、醫保經(jīng)辦機構違法違規行為。重點(diǎn)查處醫療機構冒名頂替住院、掛床住院、虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務(wù)設施費用，“術(shù)中加價(jià)”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無(wú)關(guān)藥物和不規范使用輔助用藥等大處方行為。

第十九條 健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系。完善醫保定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理辦法，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機制，嚴把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開(kāi)具大處方等納入協(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。建立醫療服務(wù)監控預警提醒和分析考核制，常態(tài)化監測醫藥費用增長(cháng)快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點(diǎn)醫療機構規范診療服務(wù)。量化醫保協(xié)議日常監管考核，要求一、二、三級公立定點(diǎn)醫療機構使用基本藥物分別達到90%、80%、60%左右，將考核結果與醫保的費用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發(fā)揮基金監管激勵和約束作用。

第六章 組織實(shí)施

第二十條 建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制由省負總責，各統籌區抓落實(shí)，各級醫療保障部門(mén)統籌協(xié)調推進(jìn)，建立相關(guān)部門(mén)協(xié)調機制。省醫療保障局、省財政廳要會(huì )同相關(guān)部門(mén)加強對各統籌區的工作指導，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

第二十一條 各統籌區要結合本地實(shí)際，在2021年10月底前出臺實(shí)施細則，2022年1月1日起執行。要進(jìn)一步明確和細化政策規定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡，已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規范政策標準，尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩妥啟動(dòng)實(shí)施，各統籌區實(shí)施細則要在2021年11月10日前報送省醫療保障局、省財政廳備案。

第二十二條 創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

第七章 附 則

第二十三條 本實(shí)施辦法由省醫療保障局負責解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起執行。

（來(lái)源：河北省人民政府網(wǎng)站、河北新聞網(wǎng)）